ถ้าคุณเคยกินยาต้านไวรัสแล้วหายไปจากคลินิกหลายเดือนหรือเป็นปี คำตอบสั้น ๆ คือ กลับมากินยาต้านหลังหยุดไปนาน ทำได้ และควรกลับให้เร็วที่สุดเท่าที่นัดจะว่าง ไม่ต้องรอให้รู้สึกพร้อมหรือรอให้มีอาการก่อน สิ่งที่ต่างจากครั้งแรกคือทีมดูแลจะขอประเมินร่างกายและเจาะเลือดใหม่ก่อน เพราะช่วงที่ไม่มียา ปริมาณไวรัสในเลือดจะกลับขึ้น และภูมิคุ้มกันอาจลดลงกว่าที่คุณจำไว้
บทความนี้เขียนให้ผู้มีเชื้อเอชไอวีในกรุงเทพฯ ที่หลุดจากนัดเพราะย้ายที่พัก เปลี่ยนงาน หรือเข้าเวรจนไปคลินิกไม่ได้ โดยเล่าว่าการกลับเข้าระบบมีขั้นตอนอะไร และต้องเตรียมข้อมูลอะไรไปนัดแรก
หยุดยาต้านไปนานแล้ว ยังกลับมากินใหม่ได้จริงไหม
ได้ และเป็นเรื่องที่ทีมดูแลเจอเป็นประจำ ข้อมูลสำหรับผู้ใช้ยาของ HIV i-Base อธิบายว่า เมื่อเริ่มยาต้านแล้ว การกินต่อเนื่องคือทางที่ดีที่สุด เพราะการหยุดยาทำให้ปริมาณไวรัสสูงขึ้น และการอยู่นอกการรักษาจะเริ่มทำให้เม็ดเลือดขาว CD4 ลดลง ทุกครั้งที่หยุดยังมีความเสี่ยงเล็กน้อยที่เชื้อจะดื้อยา และการกลับไปสู่ระดับที่ตรวจไม่พบเชื้ออาจใช้เวลานานกว่าเดิม
ประโยคเหล่านี้มีไว้บอกว่ายิ่งกลับเร็วยิ่งดี ไม่ใช่สายไปแล้ว ความเสี่ยงที่ว่าคือความเสี่ยง ไม่ใช่สิ่งที่เกิดกับทุกคน และการรู้ว่าเชื้อดื้อยาหรือไม่ต้องอาศัยการตรวจ เอชไอวียังรักษาไม่หายขาด แต่ควบคุมได้ด้วยยาที่กินต่อเนื่อง
กลับมากินยาต้านหลังหยุดไปนาน ทีมดูแลจะประเมินอะไรบ้าง
แนวทางเอชไอวีของกรมควบคุมโรคที่คลินิกไทยใช้กันอยู่ กำหนดให้ซักประวัติและตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อคัดกรองก่อนเริ่มยาต้าน โดยตารางการซักประวัติระบุประเด็นที่ต้องถามเพิ่มในคนที่สงสัยว่าเคยมีการดื้อยามาก่อน ได้แก่ ประวัติการกินยาต้านเดิม ผลตรวจการดื้อยา ความสม่ำเสมอในการกินยา จำนวน CD4 และปริมาณไวรัสในช่วงที่ผ่านมา
อีกตารางหนึ่งเป็นรายการตรวจเมื่อเข้าสู่การดูแล เช่น CD4 ปริมาณไวรัสในเลือด ไวรัสตับอักเสบบีและซี ซิฟิลิส ค่าตับและไต และเอกซเรย์ปอด ส่วนการตรวจเชื้อดื้อยาทำเมื่อมีข้อบ่งชี้ ไม่ได้ทำกับทุกคน โดยหมายเหตุในตารางเดียวกันยกตัวอย่างกรณีปริมาณไวรัสมากกว่า 1,000 copies/mL ทั้งที่กินยาสม่ำเสมอเกิน 6 เดือนแล้ว
ตารางการติดตามยังให้ประเมินวินัยการกินยาทุกครั้งที่มารับบริการ และคัดกรองสุขภาพจิต วัณโรค กับโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ควบคู่กันไป การถามว่าช่วงที่หยุดยาเกิดอะไรขึ้นจึงเป็นขั้นตอนปกติ ไม่ใช่การสอบสวน
ทำไมนัดแรกถึงเน้นคัดกรองวัณโรคและเชื้อฉวยโอกาส
องค์การอนามัยโลกนิยาม "ภาวะเอชไอวีระยะลุกลาม" (advanced HIV disease) ว่าคือผู้ที่มี CD4 น้อยกว่า 200 cells/mm³ หรืออยู่ในระยะที่ 3 หรือ 4 ตามเกณฑ์ขององค์การอนามัยโลก และระบุว่าคนที่พบภาวะนี้มีทั้งผู้ที่ยังไม่เคยได้รับยาต้าน และผู้ที่กลับเข้าสู่การดูแลหลังหยุดการรักษาไป โดยสาเหตุการเจ็บป่วยรุนแรงและการเสียชีวิตที่พบบ่อยที่สุดคือวัณโรค การติดเชื้อแบคทีเรียรุนแรง และเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อราคริปโตค็อกคัส ชุดบริการที่แนะนำจึงมีการคัดกรองและให้ยาป้องกันโรคติดเชื้อฉวยโอกาส การเริ่มยาต้านเร็ว และการสนับสนุนวินัยการกินยาแบบเข้มข้น
แนวทางไทยไปทางเดียวกัน โดยให้ตรวจแอนติเจนของเชื้อคริปโตค็อกคัสในเลือดเมื่อมีข้อบ่งชี้ เช่น ผู้ที่มี CD4 น้อยกว่า 100 cells/mm³ และให้ทดสอบวัณโรคระยะแฝงในผู้ที่มี CD4 ตั้งแต่ 200 cells/mm³ ขึ้นไป
อีกเรื่องที่ควรรู้ล่วงหน้าคือภาวะอักเสบจากการฟื้นตัวของระบบภูมิคุ้มกัน หรือ IRIS แนวทางไทยให้นึกถึงภาวะนี้เมื่อมีอาการใหม่หรือแย่ลงหลังเพิ่งได้รับยาต้าน โดยเฉพาะช่วง 6 เดือนแรก และมักพบในคนที่มี CD4 ก่อนการรักษาต่ำกว่า 50–100 cells/mm³ ถ้าเริ่มยาแล้วมีไข้ อย่าเพิ่งสรุปว่ายาไม่ได้ผล ให้กลับไปบอกทีม อ่านภาพรวมการรักษาเพิ่มได้ในคลังความรู้ของมูลนิธิเพื่อรัก (Love Foundation) หมวดการรักษาเอชไอวี
นัดแรกหลังกลับเข้าระบบ ควรเตรียมข้อมูลอะไรติดตัวไป
ข้อมูลที่คุณถืออยู่คนเดียวคือสิ่งที่ผลเลือดบอกไม่ได้ ถ้าจำไม่ได้ก็ไปก่อนแล้วบอกเท่าที่จำได้
| สิ่งที่ควรเตรียม | ทำไมทีมถึงต้องใช้ | ถ้าไม่มีให้บอกอะไรแทน |
|---|---|---|
| ช่วงที่หยุดยาโดยประมาณ | ประเมินว่าภูมิคุ้มกันน่าจะลดลงแค่ไหน | เล่าเป็นเหตุการณ์ เช่น หยุดตอนย้ายงาน |
| ชื่อยาชุดเดิมหรือซองยาเก่า | เป็นประวัติยาต้านเดิมที่แนวทางให้ซักถาม | ถ่ายรูปบัตรนัดเก่า หรือบอกชื่อโรงพยาบาลเดิม |
| เหตุผลที่หยุด | หาสาเหตุการกินยาไม่ต่อเนื่องเพื่อวางทางแก้ | บอกกว้าง ๆ ว่าเรื่องงาน เงิน หรือสุขภาพใจ |
| ยา อาหารเสริม สมุนไพรที่ใช้อยู่ | แนวทางไทยให้ซักประวัติส่วนนี้ทุกครั้ง | ถ่ายรูปกล่องยาทั้งหมดที่บ้านไปด้วย |
| สิทธิการรักษาที่ใช้อยู่ | แนวทางไทยระบุให้ประเมินสิทธิการรักษาด้วย | แจ้งว่าเพิ่งเปลี่ยนงานหรือยังไม่แน่ใจ |
ชีวิตในกรุงเทพฯ ทำให้ยาขาดช่วงตรงไหนได้บ้าง
จุดที่คนหลุดจากการรักษามักไม่ใช่เรื่องไม่อยากรักษา แต่เป็นรอยต่อเล็ก ๆ เช่น ย้ายห้องไปคนละฝั่งเมืองจนคลินิกเดิมไกลเกิน เปลี่ยนงานแล้วสิทธิเปลี่ยนตาม เข้ากะดึกจนไปตามเวลาราชการไม่ได้ หรือเลื่อนนัดครั้งเดียวแล้วไม่กล้ากลับไปอีก
ข่าวดีคือเมื่อคุมไวรัสได้แล้ว จำนวนครั้งที่ต้องไปไม่มากอย่างที่กลัว แนวทางไทยระบุว่าผู้ที่รับยาต้านแล้วอาการคงที่ มีวินัยการกินยาที่ดี และมีปริมาณไวรัสไม่เกิน 50 copies/mL มานานกว่า 1 ปีขึ้นไป ไม่ต้องนัดบ่อยครั้ง โดยแนะนำให้นัดติดตามทุก 3–6 เดือน จึงวางแผนลาหรือสลับเวรล่วงหน้าได้
สิ่งที่ช่วยได้จริงคือบอกทีมตามจริงว่าอุปสรรคคืออะไร แนวทางเดียวกันระบุว่าเมื่อพบปัญหาการกินยาไม่สม่ำเสมอ ให้ประเมินสาเหตุ เช่น กินยาไม่ตรงเวลา ไม่ตรงขนาด หรือลืมกินทั้งมื้อ แล้วหาแนวทางแก้ต่อไป การเล่าว่าทำงานเป็นกะหรือเดือนนั้นไม่มีค่ารถจึงเป็นข้อมูลที่เขาต้องการ ส่วนการดูแลตัวเองระยะยาวหลังคุมไวรัสได้ อ่านต่อได้ที่ คุณภาพชีวิตผู้อยู่กับ HIV ดีขึ้นได้อย่างไรในปัจจุบัน
กลับมากินแล้ว ปริมาณไวรัสจะลดลงเมื่อไร
แนวทางไทยระบุว่าหลังเริ่มรักษาด้วยยาต้านที่มีประสิทธิภาพครบ 6 เดือน ส่วนใหญ่ปริมาณไวรัสจะน้อยกว่า 50 copies/mL และให้ตรวจอย่างน้อยทุก 6 เดือนในปีแรก จนกว่าจะต่ำกว่า 50 copies/mL จึงลดเหลือปีละครั้ง ถ้าผลอยู่ระหว่าง 50–200 copies/mL แนวทางให้ถามข้อมูลการกินยา การเจ็บป่วย หรือการเพิ่งฉีดวัคซีน เพราะอาจเป็นภาวะไวรัสสูงชั่วคราว แล้วพิจารณาตรวจซ้ำภายใน 3 เดือน
ถ้าพบว่ายังกินยาไม่สม่ำเสมอ แนวทางเดียวกันแนะนำให้กินต่อเนื่องอย่างน้อย 2–3 เดือน แล้วจึงตรวจซ้ำ เพื่อประเมินว่ามีการรักษาล้มเหลวหรือไม่ ตัวเลขครั้งเดียวจึงไม่ตัดสินอะไร ทีมจะดูแนวโน้มร่วมกับวินัยการกินยา ซึ่งแนวทางไทยระบุว่าคือการกินอย่างถูกต้องครบถ้วนไม่ต่ำกว่าร้อยละ 95
ระหว่างที่ปริมาณไวรัสยังไม่ลงถึงระดับตรวจไม่พบ ความคุ้มครองแบบตรวจไม่พบเท่ากับไม่ถ่ายทอดเชื้อยังใช้ไม่ได้ จึงควรใช้ถุงยางอนามัยและคุยกับคู่ไว้ก่อน อ่านเงื่อนไขได้ใน ยาต้าน HIV กับการตรวจไม่พบเชื้อ เข้าใจ U=U
คำถามที่พบบ่อย
จำชื่อยาเดิมไม่ได้เลย ไปคลินิกได้ไหม
ไปได้ ประวัติยาเดิมช่วยให้วางแผนเร็วขึ้น แต่ไม่ใช่เงื่อนไขในการรับบริการ ถ้าจำไม่ได้ ให้บอกชื่อสถานพยาบาลเดิมและช่วงปีที่รักษา
หยุดยาไปนาน เชื้อจะดื้อยาแน่นอนเลยหรือเปล่า
ไม่แน่นอน HIV i-Base ระบุว่าทุกครั้งที่หยุดยามีความเสี่ยงเล็กน้อยที่จะเกิดการดื้อยา ซึ่งคนละเรื่องกับการเกิดขึ้นแน่นอน ส่วนการตรวจเชื้อดื้อยาตามแนวทางไทยทำเมื่อมีข้อบ่งชี้เท่านั้น
ระหว่างรอเริ่มยาใหม่ ควรดูแลตัวเองอย่างไร
สังเกตอาการที่ควรรีบบอกทีม เช่น ไข้เรื้อรัง ไอเรื้อรัง น้ำหนักลด หรือปวดศีรษะผิดปกติ และใช้ถุงยางอนามัยทุกครั้งจนกว่าจะคุมไวรัสได้ใหม่
สรุป
การกลับเข้าสู่การรักษาหลังหายไปนานไม่ใช่การเริ่มจากศูนย์ ทีมจะซักประวัติ ประเมินวินัยการกินยา เจาะเลือดดูภูมิคุ้มกันและปริมาณไวรัส คัดกรองวัณโรคกับเชื้อฉวยโอกาส แล้ววางแผนยาให้เหมาะกับร่างกายตอนนี้
สำหรับคนในกรุงเทพฯ โจทย์คือทำให้การไปตามนัดอยู่รอดในตารางงานจริง เมื่อคุมไวรัสได้และอาการคงที่ แนวทางไทยแนะนำนัดติดตามทุก 3–6 เดือน ซึ่งจัดการล่วงหน้าได้ ถ้ายังลังเลว่าจะเริ่มตรงไหน ให้โทรถามสถานพยาบาลที่เคยรักษาว่าประวัติยังอยู่ไหมและนัดว่างวันใด แค่โทรก็นับว่าเริ่มแล้ว และไม่ต้องอธิบายตัวเองกับใคร
